Jūsų vardas ir pavardė

Jūsų el. paštas

Jūsų tel. numeris

Trumpai aprašykite save (nebūtina)

Jūsų CV (galimas tik PDF formatas)

Data ir laikas

Registruojamo žmogaus asmens kodasVisa informacija yra konfidenciali ir yra naudojama registracijos tikslais.

Registruojančio asmens el. paštas

Registruojančio asmens tel. numeris

Kokia yra pagrindinė asmens diagnozė? Pavyzdžiui, I50, širdies nepakankamumas

Kokios yra gretutinės diagnozės?

Kaip asmuo geba bendrauti? Pavyzdžiui: rišliai kalba; reaguoja į aplinką, bet nekalba; ir panašiai.

Ar asmuo pats valgo? Ar gali kramtyti?

Ar asmuo gali vaikščioti, sėdėti? Ar visada guli?

Ar asmuo gali pats nueiti į tualetą? Ar reikalingos sauskelnės?

Ar asmuo serga diabetu? Jei taip, ar reikalingas insulinas?

Ar asmuo turi alergijų?

Ar asmuo yra persirgęs Covid-19 (data)? Ar yra pasiskiepijęs (data)?

Ar asmeniui yra dirbtinio deguonies poreikis?
TaipNe