Jūsų vardas ir pavardė
Jūsų el. paštas
Jūsų tel. numeris
Trumpai aprašykite save (nebūtina)
Jūsų CV (galimas tik PDF formatas)
Data ir laikas
Registruojamo žmogaus asmens kodasVisa informacija yra konfidenciali ir yra naudojama registracijos tikslais.
Registruojančio asmens el. paštas
Registruojančio asmens tel. numeris
Kokia yra pagrindinė asmens diagnozė? Pavyzdžiui, I50, širdies nepakankamumas
Kokios yra gretutinės diagnozės?
Kaip asmuo geba bendrauti? Pavyzdžiui: rišliai kalba; reaguoja į aplinką, bet nekalba; ir panašiai.
Ar asmuo pats valgo? Ar gali kramtyti?
Ar asmuo gali vaikščioti, sėdėti? Ar visada guli?
Ar asmuo gali pats nueiti į tualetą? Ar reikalingos sauskelnės?
Ar asmuo serga diabetu? Jei taip, ar reikalingas insulinas?
Ar asmuo turi alergijų?
Ar asmuo yra persirgęs Covid-19 (data)? Ar yra pasiskiepijęs (data)?
Ar asmeniui yra dirbtinio deguonies poreikis? TaipNe
